2. 郵便番号※ Japan

3. 住所（自動入力）※

4. 住所（丁目、番地以降）※

5. 氏名※

6. 電話番号※

7. メールアドレス※

8. お買い上げレシートを添付してください。 画像添付/撮影 ※
◆注意事項◆ 合算して3,000円（税込）以上のレシートが必要になります。複数ある場合は、1枚ずつ登録を行ってください。 必ず購入した店名と金額がわかるよう全体を写してください。

9. ご購入店舗（ショップ名）をご記入ください。※
※複数店舗ある場合はすべてご記入ください。
※『RE.POPUP SHOP』でのお買い物は対象外です。

10.あなたの職業を教えてください。※ 選択してください 小学生 中学生 高校生 大学生・大学院生 専門学生 会社員 公務員 自営業 フリーランス アルバイト・パート 主婦・主夫 無職 その他

12. あなたのSHIBUYA109への来店頻度はどのくらいですか？※

14. 「仲里依紗」以外の好きなアイドル・キャラクター・アニメ・マンガなどTOP3を教えてください。

15. 今後「仲里依紗」の欲しいグッズはありますか？

16. 今後やってほしいイベントやキャンペーン、また今回の『SHIBUYA109 × RIISA NAKA』へのご感想やご意見があれば教えてください。